Je viens de lire la publication du BMJ sur la cohorte des trois cités mettant en évidence une association entre la prise de statines/fibrates et une baisse de l’incidence des AVC mais pas des infarctus du myocarde (en accès libre ici)

Et je me suis encore posé la même question : Comment biaiser cette étude… ? Ou plus politiquement correct, un biais pourrait-il favoriser ce résultat divergent ?

Quelques éléments tirés de l’étude.

A l’inclusion dans la cohorte, 41.8% des patients non traités par hypolipémiants et 54.1% de ceux en prenant prennent aussi des anti-hypertenseurs. Tous les hypertendus ne sont néanmoins pas traités par anti-hypertenseurs lors de l’inclusion puisque 79.7% des patients sous hypolipémiants et 74.5% de ceux qui n’en prennent pas sont considérés hypertendus.

Les patients qui font des infarctus du myocarde (IdM) ou des AVC prennent plus souvent des anti-hypertenseurs (OR de l’ordre de 1,5). Ce qui n’est pas étonnant car s’ils en prennent, c’est probablement parce qu’ils sont hypertendus… ce qui est un facteur de risque reconnu des AVC et aussi des IdM.

De multiples analyses avec plein d’ajustements et des scores de propensité. Ces ajustements prenaient en cause l’hypertension et la prise de traitements anti-hypertenseurs.

A priori, les ajustements sont réalisés sur les données obtenues à l’inclusion et ne prennent donc pas en compte les résultats des examens effectués tous les deux ans.

Et maintenant supputons ensemble.

Imaginons que le fait de prendre un second traitement préventif améliore l’observance du premier traitement préventif pris. Le patient a reçu deux fois le message préventif : « c’est pour protéger votre avenir…. ». La prescription de deux traitements préventifs pour deux pathologies réputées pour avoir des effets délétères synergiques augmente peut-être l’observance par rapport à la prescription d’un seul traitement préventif.

C’est ce que semble suggérer deux récentes méta-analyses: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22884278 (abstract seulement disponible) et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641194/

Les patients hypertendus ont une meilleure observance pour les statines que ceux qui ne le sont pas. Cela ne démontre pas forcément l’inverse (que les statines améliorent l’observance des anti-hypertenseurs) mais comme on suppute, autorisons-nous le raccourci.

Les risks-ratio ou odds-ratios sont faibles (0.9 ou 1.16) selon que l’on parle d’observance ou de non observance)

Mais continuons à supputer :

1. l’observance sur les anti-hypertenseurs serait donc favorisée par la prescription d’un second traitement préventif, par exemple ici les statines ou les fibrates.
2. Cette variation d’observance n’est pas prise en compte dans les ajustements.
3. Les patients qui font un AVC ou un IdM sont hypertendus dans 84 à 85% des cas.
4. Un traitement adéquat de l’hypertension diminue le risque d’AVC et d’IdM.

Maintenant supposons que l’impact de l’HTA soit plus important (ou plus précoce chez ces patients de 74 ans en moyenne sans antécédent d’AVC ou d’infarctus du myocarde) sur le risque d’AVC que sur les IdM.

L’amélioration de l’observance aura donc possiblement un impact plus important sur le risque d’AVC que sur celui d’IdM.

Donc, les conclusions de mes supputations sont :

1. La prescription de statines à des hypertendus favorise l’observance des traitements anti-hypertenseurs. Ceci implique donc un moindre risque d’AVC qui n’apparaitrait pas sur un essai randomisé en double aveugle.
2. L’impact de l’HTA sur les IdM est soit plus « noyé » parmi les autres facteurs de risque soit plus faible dans cette population de vieux sans AVC ou IdM à l’inclusion (et venant de régions viticoles !).
3. Les statines ne « marchent » pas (je sens que ça va faire plaisir à certains), ni sur l’IdM ni sur l’AVC, mais comme la bonne pédagogie est répétitive, il faut en prescrire pour favoriser l’observance des autres traitements préventifs. 😉

Cette supputation aboutit donc à un biais de confusion lié à l’absence de prise en compte d’un facteur pronostique

Démontrer que j’ai raison est quasi-impossible mais démontrer que j’ai tort n’est pas facile non plus.

C’est toute la beauté des études épidémiologiques.